深圳“大病医保”样本：保本微利仍需探索

简介：4月25日，深圳市人力资源和社会保障局(下称“深圳人社局”)开会新闻通气会，宣告五谷丰登养老保险股份有限公司深圳分公司(下称“五谷丰登养老”)再次中标主办重特大疾病补足医疗保险(下称“轻疾补足保险”)2017-2020年合约周期的保险公司赔偿业务。自此，目的贯彻落实国家、广东省大病保险政策精神，更进一步完备深圳市医疗保障制度的深圳轻疾补足保险已探寻两年，“一人二十元，身体健康健一年”的宣传语在当地也是传播很广。数据表明，2015-2017两个医保年度总计有990万人参与深圳轻疾补足医疗保险，收益是19800万元，截至2017年3月31日，两个医保年度合计支付23217.76万元，获益人数22617人，单人获得支付最高额为73.48万元。

这也意味著中标主办的五谷丰登养老亏损3000多万元。与两年前有所不同的是，基于保本微利原则的测算，轻疾补足保险2017-2018医保年度参保缴付标准由20元涨29元/人/医保年度。深圳市人社局副局长赵父兄回应，“我们期望能可持续的发展，企业、政府、参保人都能借此获益。

”五谷丰登养老方面回应，2017年深圳市基本医疗保险合格参保人数为1291万，2016年仅有将近一半的人参保了重疾补足医疗保险，随着业务减少，盈亏均衡目标未来将会构建。深圳探寻2012年国家发改委、卫生部等六部门牵头印发《关于积极开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，(下称“意见”)认为大病医保是基本医疗保障制度的扩展和伸延，拒绝各地区因地制宜,制订积极开展大病保险的明确方案。希望地方大大探寻创意,完备大病保险主办管理制度、解散和监管制度,完备缴纳制度,引领合理医疗,创建大病保险长年务实运营的长效机制。意见明确提出积极开展大病医保工作的基本原则之一即为坚决政府主导,专业运作。

政府负责管理基本政策制订、组织协调、筹资管理,并强化监管指导;利用商业保险机构的专业优势,反对商业保险机构主办大病保险,充分发挥市场机制起到,提升大病保险的运营效率、服务水平和质量。为贯彻落实国家、广东省大病保险政策精神，2015年深圳人社局公布《深圳市重特大疾病补足医疗保险全面推行办法》，自此，深圳市医疗保险构成基本医疗保险、地方补足医疗保险和重疾补足医疗保险的三层次医疗保障体系。而随着医保体系不断完善，医保主要解决问题的问题也从健基本向着解决问题“因病致贫、因病返贫”改变。南开大学公共卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说：“中央部委的文件都是希望医保经办这块回头社会化、专业化的道路，主要目的一是减低行政部门一些工作压力开销;但对于深圳，这不是主要矛盾，商业保险未来管办分离，政府专心制订政策，这样在制订政策的过程中更为公平合理。

”在朱铭来显然，深圳的类似之处在于其是为数不多几个构建居民与职工医保整合的地区。深圳市轻疾补足医疗保险由深圳市人社局主办，通过政府订购中标商业保险公司主办运营，保险费标准继续执行中标商业保险公司的投标竞价，合约期限应以不高于2年。

合同期内主办机构的重疾补足医疗保险业务净利润率掌控在5%以内。合约届满后，远超过部分转至下一个主办机构核算保险费。据深圳人社局方面讲解，参保人需要享用两项待遇，其一为在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时再次发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定归属于社会医疗保险目录范围内、且不应由其本人自付的部分总计多达1万元的，远超过部分由主办机构缴纳70%;其二为在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病用于《深圳市重特大疾病补足医疗保险药品目录》内药品所再次发生的费用，由主办机构缴纳70%，缴纳金额最低不多达15万元。基本医疗保险有三个基本目录包含，保险药品、医疗项目、服务设施标准的目录，而地方医疗保险不会对基本医疗保险有所补足。

在目录范围内或者其他有关规定限额内由医保个人账户缴纳，足以缴纳的部分由个人自付。而在同一医疗保险年度内，个人自付的门诊基本医疗费用和地方补足医疗费用多达深圳市上年度在岗职工平均工资5%的，多达部分由基本医疗保险大病专责基金或地方补足医疗保险基金按规定缴纳70%，参保人未满70周岁以上的缴纳80%。

2015年深圳市人社局公布《深圳市重特大疾病补足医疗保险药品目录》，包括11种靶向药，牵涉到化疗多种肿瘤的药物。深圳市社会保险基金管理局副局长沈华亮在新闻发布会上回应：“深圳市多层次医疗保障体系，其中地方补足医疗保险，构建参保人基本医疗费用的二次缺席，在基本医保目录的基础上，加设地方补足医保药品目录和医疗项目;深圳市重特大疾病补足医保待遇之一就是在同一社保年度内，参保人住院再次发生的医疗费用，按深圳市社会医疗保险办法规定，归属于社会医保范围内，且有本人缴纳的，多达一万元的，多达部分由主办机构缴纳70%，这相等于基本医保费用的第三次缺席。

”沈华亮讲解，自2015年以来，社保局大力因应积极开展重特大疾病补足医疗保险工作，构建市局、分局、管理站的三级同步，明确因应协商重疾险信息系统研发，获取参保单位、参保人的精确信息，同时获取符合个账必要缴纳的人员名单，符合个缴纳个账必要缴纳人员向平保划账，协商定点医药机构签定重疾险的服务协议，协作作好重疾险药品目录内药品管理制度及药品日常管理工作。商业保险的角色数据表明，深圳市轻疾补足医疗保险，2015年-2016年医保年度参保486万人，2016-2017医保年度参保504万人，截至2017年3月31日，两个医保年度合计支付23,217.76万元，获益人数22617人，单人获得支付最高额为73.48万元。

也就是说，2015-2017两个医保年度总计有990万人参与轻疾补足医疗保险，收益是19,800万元，五谷丰登养老亏损3000多万元。2017-2018医保年度，五谷丰登养老再度以年度保险费29元/人中标深圳轻疾补足保险，投标供应商除了五谷丰登养老，还包括泰康人寿保险、中国人寿、中国人民身体健康保险三家公司旗下的深圳分公司，年度参保缴付金额方面，五谷丰登养老低于，其次是中国人民身体健康保险获取的32元/人。五谷丰登养老保险总公司医保运营部总经理汪德纯回应，“深圳的重疾险不是非常简单的商业保险，是一项民生工程，我们过去两年有一定的基础数据，保险不会有一些假设，比如医疗费用快速增长的假设，按保本微利的原则测算出有29元每人每年的定价”。

深圳市人社局副局长赵父兄说道：“重特大疾病补足医疗保险是政府主导、商业主办的模式，政策由政府出有，还包括资金原文一部分从医保出有，一部分个人自付，明确主办通过商业保险公司通过政府订购，招投标，由市场机构主办就应当遵循市场规律，去年五谷丰登主办最后正处于亏损。在这次投标过程中，有四家保险公司投标，最后通过公开发表公平公正，五谷丰登中标。我们期望能可持续的发展，企业、政府、参保人都能借此获益。

”“从财务的角度有可能一年之内是亏损的金额，但最后利益，潜在的利益主要是两方面，一方面商业保险公司参予能让企业的知名度有很好的提高，品牌跟社保融合到一起对将来整个公司品牌提高起着一定的起到;第二获得大病化疗的数据，为将来研发补足性质的保险或者高端医疗险获取了很好的研究基础，通过社保这个平台跟医院也能构成良性的对话，如果原本只是一个全然的商业保险公司要跟医院接入，实质上不那么更容易，却是商保的市场受限，现在通过医保跟医院接入更为更容易，能与医院构成很好的互动关系。”朱铭来分析称之为。实质上，目前市场上商业保险参予大病医保的插手厚薄有异，有的仅有是非常简单掌管，不具备审查条件，根据理算结果展开缴纳;有的参予事后审查、会计、理算、缴纳;有的早已构建了医疗管理，比如防治筛查、告诉巡查、快病管理。不过有保险公司在全国积极开展大病保险业务探寻时，总结大病保险盈亏亲率标准和计算出来方式没统一，有的风险调节誓约止盈好比盈;各地价格差异相当大，保本微利较难构建，由多方面因素导致，不掌控原始历史数据，各个公司测算模型有所不同等等。

据报，五谷丰登总计主办多达一亿人口城乡居民的大病保险服务。而五谷丰登方面也回应，2017年深圳市基本医疗保险合格参保人数为1291万，2016年仅有将近一半的人参保了重疾补足医疗保险，随着业务减少，盈亏均衡目标未来将会构建。

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